名　　称：________________________ 所属区县：________________________ 地　　址：________________________ 联系电话：________________________ 邮　　编：________________________ 填表日期：________________________ 上海市卫生局制 填写须知： 1、填写一律使用钢笔或打印； 2、申报内容应完整、清楚、不得涂改； 3、申请（变更）表中供水站名称、 法定代表人 （负责人）应与企业营业执照或非正规 劳动就业 组织证书完全一致； 4、营业地址为供水站实际营业详细地址； 5、联系电话、传真电话、邮政编码均为供水站实际营业地址的联系方式； 6、主要设备名称、型号应与设备铭牌（或标签）上名称完全一致，并注明数量； 7、卫生设施包括紫外线灭菌灯等卫生防护设施，并注明数量。 8、申请许可变更，申请人应如实填写有关变更事项，并按《上海市现制现售水卫生 监督管理 办法》第二十二条的规定提交相应的材料。 申请人应提供以下资料（所附资料必须加盖公章） 1、卫生许可证申请（变更）表； 2、与所属经营单位关系的证明文件； 3、所属经营单位卫生许可证复印件； 4、供水站场地布局图； 5、供水站卫生管理规章制度、水质检验制度； 6、供水站使用的制水设备、消毒设备、消毒剂卫生许可资料； 7、法律、法规、规章规定的或市卫生行政部门要求提供的其它资料。 注：非正规劳动就业组织申请卫生许可的，所附资料必须有非正规劳动就业组织证书上记载人员的本人签字。 申 请 书 _________卫生局（浦东新区社会发展局）： 本申请人承诺： 本单位（组织）将按照《上海市现制现售水卫生监督管理办法》及相关法律、法规和规范的要求，从事现制现售水生产和销售。 申请人______（签章） ____年____月____日? 供水站基本情况 供水站名称 营业地址 所属经营公司 法定代表人 （负责人） 联系人 联系电话 传真 邮编 从业人员数 卫生管理人数 所附资料 □ 与所属经营单位关系的证明文件； □ 所属经营单位卫生许可证复印件； □ 供水站场地布局图； □ 供水站卫生管理规章制度、水质检验制度； □ 供水站使用的制水设备、消毒设备、消毒剂卫生许可资料； □ 法律、法规、规章规定的或市卫生行政部门要求提供的其它资料。 申请人保证： 本申请表中所申报的内容和所附资料均真实、合法，符合国家和本市有关规范、标准和规定。如有不实之处，本单位愿承担相应的 法律责任 以及由此造成的一切后果。 申请人：____（签章） ______年____月____日 供水站主要设备和卫生设施名称（型号） 主要设备（含制水设备、输水设备、贮水设备）及数量 主要卫生设施及数量