一、申请变更登记事项（申请人填写）

项 目

原核准登记事项

（逐项填写）

申请变更登记事项

（只填变更事项）

字号名称

经营地址

（面积： m2 ）

（面积： m2 ）

经营范围

营业期限

其 他

经营者 签字： 年 月 日

申请人（被委托人）签字：

联系电话： 年 月 日

二、核发《 个体工商户营业执照 》及归档情况

执照注册号

核准日期

年 月 日

缴纳登记费

元

缴纳副本费

元

收回原

营业执照 情况

副本 份

执照编号

正 本

副 本

换发新

营业执照情况

副本 份

执照编号

正 本

副 本

领

执

照

人

签 字

发

执

照

人

签 字

电 话

日 期

年 月 日

备 注

归

档

情

况